事故案例

近日，陽(yáng)高縣應(yīng)急管理局公布了《山西晉能集團(tuán)金光鐵合金有限公司“6·28”起重傷害死亡一般事故調(diào)查報(bào)告》。調(diào)查報(bào)告如下——

2025年6月28日16時(shí)許，位于陽(yáng)高縣龍泉工業(yè)園區(qū)的山西晉能集團(tuán)金光鐵合金有限公司發(fā)生一起起重傷害死亡1人事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約199萬(wàn)元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因違章操作造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

*天車所處位置

事故經(jīng)過(guò)

2025年6月28日14時(shí)許，金光公司分管生產(chǎn)負(fù)責(zé)人任某安排工人張某、趙某、吳某、李某四人到公司內(nèi)成品加工車間作業(yè)，計(jì)劃將放置在車間的炮泥機(jī)、電容器等設(shè)備吊裝到貨車（半掛車）上運(yùn)往異地。工人們于15時(shí)30分開始吊裝作業(yè)。作業(yè)分工是：趙某負(fù)責(zé)在地面用吊鉤掛住電容器支架兩端的槽鋼，吳某負(fù)責(zé)操縱電動(dòng)吊鏈遙控器移動(dòng)吊裝物。張某、李某二人負(fù)責(zé)在貨車上摘吊鉤以及擺放設(shè)備。

16時(shí)許，他們完成了第一批電容器的吊裝，開始吊裝第二批電容器。當(dāng)時(shí)李某站在貨車車廂靠車尾馬槽附近，張某站在貨車車廂靠車頭馬槽附近，在電容器起吊至距車箱底板1．5m高度時(shí)，靠車頭方向吊鉤掛住的槽鋼接頭開裂，電容器連同外部支架（總重約800kg）“嘭”的一聲墜落在車箱底板上，彈出的槽鋼撞擊張某胸部，致其仰面墜落到車間地面上，張某未佩戴安全帽等個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品。李某和趙某大聲呼喊“張某從車上掉下來(lái)了”，聽到呼喊的任某趕忙來(lái)到車間，和趙某等人一起用擔(dān)架將張某抬到皮卡車上，送往陽(yáng)高縣人民醫(yī)院。

經(jīng)陽(yáng)高縣人民醫(yī)院檢查，張某多處骨折及腦部受損，建議轉(zhuǎn)院治療。張某被及時(shí)轉(zhuǎn)入大同市同煤總醫(yī)院，后又轉(zhuǎn)入北京解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心治療。2025年7月7日，張某在解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心胸腰椎手術(shù)中意外死亡，死亡原因?yàn)椤胺嗡ㄈ?、高處墜落多發(fā)傷”，死亡時(shí)間2025年7月7日19時(shí)29分。

*斷裂電容架和槽鋼

事故原因分析

（一）直接原因分析

事故后，事故調(diào)查組工作人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了詢問(wèn)，科學(xué)分析，綜合判定造成這起事故的直接原因是：金光公司現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員用電容器圍護(hù)支架作為承重吊具進(jìn)行吊裝作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中支架構(gòu)件焊口被撕裂，構(gòu)件彈出擊中作業(yè)人員張某，張某胸部受傷并從車廂上仰面墜落。張某沒有按規(guī)定佩戴安全帽，后腦撞擊地面后受傷。后經(jīng)救治無(wú)效死亡。胸部、頭部受傷是造成張某死亡的主要原因。金光公司員工在不具備安全生產(chǎn)的條件下違章作業(yè)是造成這起事故的直接原因。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

事故調(diào)查組工作人員會(huì)同有關(guān)專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了認(rèn)真勘查，對(duì)事故相關(guān)人員進(jìn)行了詢問(wèn)，查實(shí)了事故現(xiàn)場(chǎng)吊裝作業(yè)未使用專用吊具等違章行為，作業(yè)人員未經(jīng)安全培訓(xùn)、未佩戴安全帽等證據(jù)。解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，證明死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ透咛帀嬄涠喟l(fā)傷。

綜合上述證據(jù)及對(duì)事故當(dāng)事人的詢問(wèn)情況、事故單位現(xiàn)場(chǎng)檢查情況等，事故調(diào)查組科學(xué)分析，綜合判定了事故發(fā)生的原因。

（三）其他可能因素排除

通過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查、詢問(wèn)當(dāng)事人和其他有關(guān)資料分析，排除了其他突發(fā)災(zāi)害事件的可能。

（四）間接原因分析

金光公司管理人員安全意識(shí)淡薄，未按規(guī)定組織起重作業(yè)管理，違章指揮?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未經(jīng)培訓(xùn)上崗，未按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，未使用專用吊具，違章作業(yè)。金光公司安全管理不善是造成這起事故的間接原因。

*有刪減，完整版見下方閱讀原文

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